Strona główna > DZIAŁANIA > Porady teleinformatyczne

Porady teleinformatyczne

SZANOWNI PAŃSTWO

Informujemy, że istnieje możliwość świadczenia usług terapeutycznych przy pomocy urządzeń teleinformatycznych.

Aby skorzystać z teleporady należy zapoznać się z regulaminem teleporad dostępnym tutaj oraz wszystkimi załącznikami dostępnymi tutaj

Osoby, które pierwszy raz kontaktują się z naszą placówką, proszone są o stawienie się na pierwsa konsultacje osobiście a w sytuacji braku takiej możliwości wypełnienie formularza zgłoszeniowego oraz formularzy dodatkowych. Dokumenty można również wypełnić ręcznie, drukując pliki z sekcji pliki do pobrania - w tym przypadku podpisany skan zgody oraz zaświadczenie prosimy przesyłać drogą mailową, oryginały prosimy wysłać pocztą na adres placówki lub przynieść osobiście, wysłać pocztą na adres placówki (patrz kontakt).

Proszę wybrać formularze które mają zostać wysłane. Formularz zgłoszeniowy jest obowiązkowy.

Formularz zgłoszeniowy porady teleinformatycznej

Oświadczenie o upoważnieniu lub braku upoważnienia

Zgoda osoby pełnoletniej na przetwarzanie danych osobowych.

Zgoda rodzica/opiekuna osoby niepełnoletniej na przetwarzanie danych osobowych

Formularz zgłoszeniowy porady teleinformatycznej

Formularz zgłoszeniowy dotyczy osób podejmujących pierwszy raz kontakt z placówką.

Dane osobowe

Imię i nazwisko (wymagane)

Ulica i nr domu (wymagane)

Kod pocztowy (wymagany)

Miejscowość (wymagana)

Adres e-mail (wymagane)

Telefon kontaktowy (wymagane)

Kontakt z placówką

Preferowana forma kontaktu z terapeutą

Potwierdzam chęć udziału w spotkaniu w zaznaczonej powyżej formie.

REGULAMIN

Akceptuje regulamin teleporad świadczonych przez placówkę Karan we Wrocławiu.

RODO

OŚWIADCZENIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie Katolicki Ruch Antynarkotyczny KARAN, 26-605 Radom, ul. Pułaskiego 9 (dalej Stowarzyszenie KARAN) moich Danych osobowych w celach niezbędnych do udzielania świadczeń zdrowotnych lub możliwości korzystania z innych programów realizowanych w placówce w formie kontaktu bezpośredniego lub za pośrednictwem systemów teleinformatycznych.
Oświadczam, że zostałam/-em poinformowana/-y, o tym, że:

Administratorem moich Danych osobowych jest Stowarzyszenie Katolicki Ruch Antynarkotyczny KARAN w Radomiu, ul. Pułaskiego 9,
kontakt z Administratorem – daneosobowe@karan.pl,
podstawą prawną przetwarzania moich Danych osobowych będzie udzielona zgoda,
moje Dane osobowe będą przetwarzane w celach niezbędnych do udzielania świadczeń zdrowotnych lub możliwości korzystania z innych programów realizowanych w placówce:
Centrum Interwencji Kryzysowej KARAN, NZOZ CIK KARAN, ul. Traugutta 119/1, 50-419 Wrocław
moje Dane osobowe mogą być przekazywane procesorom w związku ze zleconymi przez Stowarzyszenie KARAN zadaniami oraz podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa,
moje Dane osobowe nie będą przekazane do państw trzecich,
okres przetwarzania moich Danych osobowych będzie zgodny z obowiązującymi przepisami prawa,
podanie moich Danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do korzystania ze świadczeń zdrowotnych,
mam prawo:
* żądania dostępu do moich Danych osobowych,
* sprostowania moich Danych osobowych,
* żądania uzupełnienia niekompletnych moich Danych osobowych, w tym poprzez przedstawienie dodatkowego oświadczenia,
* usunięcia moich Danych osobowych lub ograniczenia ich przetwarzania,
* wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania moich Danych osobowych,
* przeniesienia moich Danych osobowych,
mam prawo do cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania moich Danych osobowych, którego dokonano na podstawie udzielonej zgody przed jej cofnięciem. W przypadku wątpliwości co do prawidłowości przetwarzania moich Danych osobowych przez Stowarzyszenie KARAN, mam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,
podanie moich Danych osobowych jest warunkiem korzystania ze świadczeń zdrowotnych lub korzystania z innych programów realizowanych w placówce.

Oświadczenie o upoważnieniu lub braku upoważnienia

Wrocław, dnia 2024-11-21 Ja, niżej podpisany/a

Imię i nazwisko

Data urodzenia

PESEL

Składam poniższe oświadczenia:

O upoważnieniu osoby

O braku upoważnienia osoby

Oświadczenie o upoważnieniu osoby bliskiej do zasięgania informacji o stanie zdrowia

Na podstawie §8 pkt 1) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz.U z 2015 r., poz. 2069).

Upoważniam:

Imię i nazwisko

Nr telefonu

Adres zamieszkania

do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia, planowanych i udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych.

Upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej

Na podstawie §8 pkt 2) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz.U z 2015 r., poz. 2069).

Upoważniam:

Imię i nazwisko

Nr telefonu

Adres zamieszkania

do uzyskiwania dostępu do dotyczącej mnie dokumentacji medycznej. Upoważnienie obejmuje prawo do wglądu, uzyskiwania kopii, wyciągów lub odpisów dotyczącej mnie dokumentacji medycznej.